Vacacionales de manualidades navideñas

MULTIGENERACIONAL LA MERCED

Formulario de inscripción

LA MERCED

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Nivel de ingresos del núcleo familiar (Opcional)

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Discapacidad *

Si tiene alguna discapacidad elegir el tipo

Nacionalidad *

Parroquia *

Dirección Domiciliaria *

Número de teléfono convencional / celular *

Nombre de representante (En caso de menores de edad)

Nombre

Apellidos

Enfermedades importantes o medicamentos que toma (estos datos serán usados solo en caso de emergencia) *

Declaro que entiendo los inevitables riesgos que las actividades comprenden, los asumo y desligo de toda responsabilidad a la Alcaldía Metropolitana de Quito, de modo que renuncio en forma general y particular a todas las acciones que pudieran corresponder por accidentes ocurridos durante la participación en dichas actividades *

Administración Zonal (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre de la admnistración zonal

Nombre de la Casa Somos (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre de la casa somos

Taller en el que se está inscribiendo (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre del taller que se está inscribiendo