SAN ANTONIO DE PICHINCHA

BÁSQUET / DEPORTES

.

Entrena y diviértete.

Información Adicional

Modalidad:

Presencial

Responsable del taller:

Prof. Mathew Rodríguez

Horario de atención:

Lunes, miércoles y viernes

9:00 – 10:00 / 16:00 – 17:00

Martes y Jueves

9:00 – 10:00 / 17:00 – 18:00

Fecha de inicio de taller:

15 de septiembre de 2025

Fecha de fin del taller:

31 de diciembre del 2025

Formulario de inscripción

SAN ANTONIO DE PICHINCHA

Nombres y apellidos *

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento *

día/mes/año

Edad *

Correo electrónico *

A este correo le llegará la confirmación de inscripción a este taller

Número de cédula/Pasaporte *

Nivel de ingresos del núcleo familiar *

Género *

Auto identificación étnica *

Discapacidad *

Si tiene alguna discapacidad elegir el tipo

Nacionalidad *

Parroquia *

Dirección Domiciliaria *

Número de teléfono convencional / celular *

Nombre de representante (En caso de menores de edad)

Nombre

Apellidos

Enfermedades importantes o medicamentos que toma (estos datos serán usados solo en caso de emergencia)

Aviso de Privacidad y Consentimiento: Los datos personales proporcionados serán tratados exclusivamente para gestionar su inscripción, participación y seguimiento en los talleres de Casa Somos, conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales (LOPDP) y su Reglamento General (RLOPDP). *

Declaro haber leído y acepto el tratamiento de mis datos personales para los fines antes mencionados.

Declaro que entiendo los inevitables riesgos que las actividades comprenden, los asumo y desligo de toda responsabilidad a la Alcaldía Metropolitana de Quito, de modo que renuncio en forma general y particular a todas las acciones que pudieran corresponder por accidentes ocurridos durante la participación en dichas actividades *

Administración Zonal (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre de la admnistración zonal

Nombre de la Casa Somos (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre de la casa somos

Taller en el que se está inscribiendo (No modificar ) *

No modificar este campo, es el nombre del taller que se está inscribiendo

Si desea inscribir a alguien más, debe recargar esta página